unmittelbar bevor Sie mit mir in den Operationssaal gehen benötige ich Ihre schriftliche Einwilligung in die im Zusammenhang mit Ihrer Anästhesie notwendigen Maßnahmen. Dazu lege ich Ihnen einen Vordruck gemäß folgendem Muster zur Unterschrift vor. Entsprechend dem seit März 2013 geltenden Patientenrechtegesetz erhalten Sie selbstverständlich eine Kopie dieser Erkärung für Ihre Unterlagen.

Ich, Max MUSTERMANN, geb. am 01.12.2013

wünsche für mich bzw. mein Kind die anästhesiologische Behandlung durch Dr. Hofmann für folgenden

Eingriff: Arthroskopie Knie links

Im Aufklärungsgespräch am 21.09.2017 um 16.40 Uhr hat Dr. Hofmann das vereinbarte Anästhesieverfahren und mögliche Alternativen incl. Vor- und Nachteilen, Risiken und mögliche Komplikationen, den eventuellen Wechsel oder die medizinisch notwendige Erweiterung des Betäubungsverfahrens, sowie Verhaltenshinweise vor und nach dem Eingriff ausführlich erläutert. Insbesondere wurden besprochen:

Den Aufklärungsbogen habe ich gelesen und verstanden. Im (persönlichen / telefonischen) Gespräch mit Dr. Hofmann hatte ich rechtzeitig vor dem Eingriff Gelegenheit sämtliche mich interessierenden Fragen zu stellen. Diese wurden vollständig und für mich verständlich beantwortet. Ich bin ausreichend informiert, benötige keine weitere Bedenkzeit und habe keine weiteren Fragen.

Nach gründlicher Überlegung meiner Entscheidung willige ich in das geplante Anästhesieverfahren

 Analgosedierung (Dämmerschlaf)       Maskennarkose           Kehlkopfmaske

 Intravenöse Narkose                              Intubationsnarkose    ______________________________

ein und bin mit medizinisch notwendigen Änderungen und Erweiterungen des Betäubungsverfahrens, sowie medizinisch erforderlichen Folgeeingriffen einverstanden. Die Fragen zu meiner Krankenvorgeschichte habe ich wahrheitsgemäß nach bestem Wissen beantwortet. Die Hinweise bezüglich des Verhaltens vor und nach der Operation, insbesondere das Nüchternheitsgebot und die Notwendigkeit mich nach einem ambulanten Eingriff abholen zu lassen und nicht aktiv am Straßenverkehr teilzunehmen, habe ich verstanden und werde sie befolgen.

Eine Kopie des Aufklärungsbogens und dieser von mir unterzeichneten Erklärung habe ich erhalten.

Musterstadt, den 26.09.2017

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Ort/Datum/Uhrzeit                                         Patient/in bzw. Eltern*                                                Dr. Hofmann

* Falls ein Elternteil allein unterschreibt, erklärt er mit der Unterschrift zugleich, dass ihm das Sorgerecht allein zusteht oder er im Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt.